Új Diéta 1997/02-es szám:
01 - Szövetségünk [2]
02 - Szakdolgozói vándorgyűlés [3]
03 - Gyermektáplálkozás a jövő évezred küszöbén [4]
04 - Táplálkozás, minőség és biztonság [5]
05 - Infarktusos betegek és az életmódváltás [6]
06 - A neurodermatitisz étrendje [7]
07 - Az élelmezésvezetők szerepe a közétkeztetésben [8]
08 - Látogatás az NMC-nél Miskolcon [9]
09 - A
mesterséges táplálás hazai helyzete [10]
10 - Az óvodás táplálékallergiás
gyermek [14]
11 - Ezt olvastuk [18]
12 - Finnországi tanulmányút szakmai tapasztalatai [20]
13 - Gyökerek [21]
A MESTERSÉGES
TÁPLÁLÁS HAZAI HELYZETE
állásfoglalás és módszertani ajánlás
1.
Bevezetés
Nemzetközi
és hazai felmérések szerint a kórházi ellátásra kerülő betegek 5-15%-a
teljes értékű vagy részleges mesterséges (enterális vagy parenterális)
táplálást igényel. Vizsgálataink és mindennapi tapasztalataink azt
igazolják, hogy kórházainkban a rászoruló betegeknek csak töredéke
részesül ebben - a kezelés szerves és nélkülözhetetlen részét képező -
ellátásban. A kialakuló vagy súlyosbodó malnutrició azután sorsukat
döntő módon befolyásolja, s ezzel együtt kezelésük költségeit is
jelentősen és szükségtelenül emeli. 1993-ban az Egyesült Államokban 18
milliárd dollárra (teljes egészségügyi költségvetés mintegy 10%-ára!)
becsülték a kóros tápláltsági állapot okozta többletköltséget; hasonló
adattal hazánkban nem rendelkezünk.
Számos nemzetközi vizsgálat cáfolhatatlanul bizonyította, hogy a
mesterséges táplálás vitális szükségletet kielégítő, ezáltal alapvető
fontosságú betegellátási eljárások közé tartozik. Elmaradása a beteg
számára végzetes következményekkel járhat! Ennek ellenére nem kevés
klinikus bizonytalan a mesterséges táplálás javallatának és értékének
megítélésében. Ennek egyik okát abban látjuk, hogy a táplálás elmaradása
vagy inadekvát módja nem jár olyan azonnali és könnyedén felismerhető
drámai tünetekkel, mint a légzés-keringés elégtelensége, amelyek nagyon
meggyőzőek és - még a laikusok számára is - azonnal cselekvésre
késztetők.
A betegségek megelőzésének illetve gyógyításának elengedhetetlen
feltétele a kiegyensúlyozott táplálkozás-tápanyagellátás, az optimális
tápláltsági állapot. Miután a korszerű táplálás-terápia feltételei
hazánkban is rendelkezésre állnak, ezért helytelen, ha az aktív per os
táplálkozásra képtelen beteg mesterséges táplálását nélkülözhetőnek
tekintjük és ezáltal a beteget éheztetjük! A szakmai érveken túl
erkölcsileg is kifogásolható a rászorulók mesterséges táplálásának
mellőzése.
2. A kóros tápláltsági állapot (malnutrició)
A kóros tápláltsági állapot vagy malnutrició egy vagy több tápanyag
relatív vagy abszolút hiányának illetve feleslegének következtében
alakul ki. A nem gazdasági-szociális okokra visszavezethető malnutrició
elsődlegesen organikus és/vagy psyches betegség következménye.
Sajnálatosan gyakori azonban a másodlagosan, iatrogén okból kialakuló
kóros tápláltsági (főként hiány-)állapot, amely elsősorban a hiányos
képzettséggel valamint nem megfelelő szemlélettel magyarázható.
A kóros tápláltsági állapot leggyakoribb formája a kórházban kezelt
betegek fehérje-energia malnutriciója. A malnutrició ezen formája
megfelelő tápanyagellátás hiányában különféle stressz állapotokban (akút
betegség, baleset, égés, műtét stb.) igen gyorsan kifejlődhet, de
gyakori a krónikus betegségek esetében is. Elsődleges megnyilvánulásai
az energia raktárak kiapadása és a testfehérje-vesztés, valamint a
következményes súlyos funkciókárosodások.
Két-három napnál rövidebb, önkéntes vagy kényszerű koplalás egészséges
felnőtt esetében 2-3 %-os testsúlyveszteségen kívül általában más
következménnyel nem jár. l hétnél hosszabb ideig fennálló csökkent
táplálálékfelvétel már egészséges, fiatal felnőttekben is komoly
veszéllyel járhat, és 60-70 napos táplálálékmegvonás (éhségsztrájk)
ismerten halálos kimenetelű lehet. Gyermek- és időskorban, illetve
hiperkatabolikus állapotokban a folyamat jelentősen felgyorsul.
A malnutrició önmagában is súlyos szomatikus és pszichés károsodásokkal
fenyeget. Más patológiás állapottal (műtét, trauma) társulva a kóros
tápláltság elhúzódó gyógyuláshoz, magasabb szövődményarányhoz,
emelkedett halálozáshoz és mindennek következtében jelentősen
megnövekedő költségekhez vezet.
A mesterséges táplálás célja, hogy a malnutrició kialakulását megelőzze,
illetve a tápláltsági állapotfelméréssel feltárt kóros tápláltsági
állapotot megszüntesse vagy legalább a lehetséges mértékig csökkentse.
2.1. A kóros tápláltsági állapot felismerése
Minden kórházi felvételre kerülő betegnél, de főként a kifejezetten
veszélyeztetett betegcsoportokban (emésztőszervi betegségek, daganatok,
kiterjedt traumák, égettek, szeptikus betegségek, gyermek- és
időskorúak, stb.) törekedni kell a fennálló vagy fenyegető malnutrició
korai kimutatására. E célból a felvételt követően tápláltsági
állapotfelmérést kell végezni.
A tápláltsági állapot felmérése a táplálkozási anamnézis felvételéből,
antropometriai, laboratóriumi és immunfunkciós vizsgálatok leleteinek
értékeléséből áll. Részleteit a melléklet tartalmazza.
Igazolt vagy fenyegető malnutrició esetén a mesterséges táplálást a
kezelési terv nélkülözhetetlen, életmentő javallatú részének kell
tekinteni és haladéktalanul meg kell kezdeni.
3. Enterális táplálás
Enterális táplálás (ET)
alatt az aktuális követelmények figyelembevételével meghatározott
összetételű tápanyagoknak (tápszereknek) a gyomor- bélrendszerbe
juttatását értjük. Együttműködő beteg esetén ez a táplálék szájon át
való elfogyasztását jelenti. Kooperáció hiányában vagy speciális
tápszerbeviteli módszer igénye esetében szondatáplálást kell folytatni.
Az egészséges ember természetes táplálkozásához inkább hasonlatos
táplálási mód több előnnyel rendelkezik a parenterális úttal szemben:
alkalmazásával megelőzhető a bélrendszer súlyos következményekkel járó
atrophiája, szövődményei ritkábbak és kevésbé veszélyesek, a betegek
jobban tolerálják, s nem utolsósorban sokkal olcsóbb. Miután a tápszerek
közt ma már megtalálhatók a különleges anyagcsere-követelményeket
(veseelégtelenség, májelégtelenség, hiánybetegségek, enzimopathiák stb.)
kielégítő készítmények is, általános szabályként fogalmazható meg, hogy
az ET elsőbbséget élvez a parenterális móddal szemben.
3.1. Szondatáplálás
A szondatáplálás választott módja a táplálás várható időtartamától
valamint a bélrendszer állapotából fakadó speciális igényektől függ.
A gyomor-bélrendszerbe tartós enterális táplálás céljára nem invazív
módon transznazális szonda vezethető. A nazogasztrikus vagy
nazoenterális tápszonda legfeljebb 2-3 hetes használatra javasolt. Ennél
várhatóan hosszabb tartamú ET javallata esetén invazív módon tápsipolyt
kell képezni. Ennek lehetőségei: a perkután endoszkópos gasztro- illetve
jejunosztómia (PEG, PEJ); a laparoszkópos gasztro- illetve jejunosztómia
(LG, LJ); valamint a hagyományos sebészi úton képzett gyomor- és
vékonybélsipoly.
3.2. Az ET készítményei
A tápszerek olyan speciális összetételű, teljes értékű vagy kiegészítő
táplálásra szolgáló, iparilag előállított élelmi anyagok, melyek
meghatározott tulajdonságaik révén életkori sajátosságok és/vagy
betegségek által indokolt különleges táplálási-anyagcsere igények
kielégítésére alkalmasak. A tápszerek csecsemőtápszerekre és
gyógytápszerekre oszthatók. A gyógytápszerek csoportjai:
- kis tömegű újszülöttek (koraszülöttek) gyógytápszerei
- klinikai gyógytápszerek.
ET során klinikai gyógytápszereket alkalmazunk. Ezek felsorolását a
melléklet tartalmazza.
3.3. Az enterális táplálás biztonsága
Az ET során technikai, anyagcsere és fertőzéses szövődmények
alakulhatnak ki.
Technikai szövődmények szondatáplálással kapcsolatosan alakulhatnak ki.
Ide sorolható a tápszonda elzáródása/beszáradása, eredeti helyzetéből
való kimozdulása, a szonda irritáló hatása következtében fellépő
nyálkahártyaléziók valamennyi fajtája, valamint a tápszer
regurgitációból eredő aspirációja.
A szondatáplálás során kialakuló anyagcsere szövődmények elsősorban
iatrogén okra vezethetők vissza. Ezek leggyakrabban: nem megfelelő
tápszer választása, helytelen adagolási mód.
Fertőzéses szövődmény a steril tápszerek helytelen tárolása valamint a
poralapú tápszerek fertőzött csapvízzel való oldása miatt léphet fel.
Megfelelő klinikai táplálási protokollok alkalmazásával az ET
szövődményei megelőzhetők illetve azok gyakorisága csökkenthető. A
terápiás algoritmusok megkönnyítik a megfelelő tápszer illetve adagolási
mód megválasztását, támpontot nyújtanak a táplálás folyamatos
monitorizáláshoz és segítséget nyújtanak az esetleges szövődmények
felismeréséhez, elhárításához.
4. Parenterális táplálás
Infúziós készítményekkel folytatott mesterséges táplálás - azaz
parenterális táplálás (PT) - csak azokban az esetekben indokolt, ha a
gyomor-vékonybél nem alkalmas enterális mesterséges táplálásra. Az angol
nyelvű irodalom ezeket az állapotokat összefoglalóan "intestinal failure"(IF)
-nek (bél működési elégtelensége) nevezi. IF esetén a gyomor-bélrendszer
tömege és/vagy emésztési illetve felszívó képessége elégtelen. Az IF
lehet reverzibilis: pl. az entero-kután fisztula záródása után
megszűnik, vagy kiterjedt csonkoló műtét után a visszamaradó bélszakasz
adaptálódhat a megváltozott viszonyokhoz. Jelenthet azonban élethosszig
tartó idült állapotot is: ennek legismertebb formája a kiterjedt
vékonybélpusztulás után kialakuló ú.n. rövid-bél szindróma. Ezek az
állapotok általában hirtelenül, kiterjedt sérüléssel-műtéttel
kapcsolatosan alakulnak ki, azonban lassú progressziójú betegség, vagy
ismételt bélrezekciók is hasonló kórélettani véghelyzethez vezethetnek.
4.1. Perifériás parenterális táplálás
Perifériás parenterális táplálást (PPT) vagy újabb keletű néven
parciális táplálást kell alkalmazni azokban az esetekben, amikor szájon
át vagy enterális úton nem lehet megfelelő mennyiségű kalóriát
bejuttatni, vagy a centrális vénás mesterséges táplálás nem
kivitelezhető. PPT általában csak rövid (<2 hét) időtartamra tervezhető.
Nem kielégítő módszer súlyos katabolikus állapotban lévő betegek
táplálására, de kiválóan alkalmas malnutrícióban nem szenvedő betegek
néhány napos táplálására, illetve az igények teljes kielégítésére nem
elégséges ET kiegészítésére.
4.2. Teljes parenterális táplálás
Teljesértékű parenterális táplálás (TPT) szükséges, ha két hétnél
hosszabb ideig tartó parenterális táplálással kell számolni, a
perifériás vénás bevitel korlátozott, illetőleg nagy mennyiségű tápanyag
bevitele szükséges.
TPT csak centrális vénába vezetett kanülön át végezhető. A centrális
kanül perkután punkcióval vagy sebészi úton történő implantációja
invazív beavatkozás, amelyet aszeptikus körülmények között kell végezni.
A TPT céljára implantált kanül más célra (vérvétel, gyógyszerelés stb.)
való használatát kerülni kell. Várhatóan tartós használatra célszerű ún.
tunelizált vagy bőr alá ültetett "port"-kanült választani.
Hatékony, biztonságos és gazdaságos TPT-t korszerűen csak gyárilag vagy
intézményi gyógyszertár által előállított keverékinfúzióval lehet
végezni. A keverékinfúziók minőségbiztosítása érdekében az oldatokat
rendszeresen ellenőrizni kell. Ajánlatos standard oldatokkal dolgozni,
minthogy részletes vizsgálati háttér nem mindenütt áll rendelkezésre.
4.3. A parenterális táplálás biztonsága
PT során is felléphetnek technikai, anyagcsere és fertőzéses
szövődmények.
A PT technikai szövődményei a vénakanüllel kapcsolatosak. A mesterséges
táplálás céljait szolgáló centrális vénás kanül beültetését annak szem
előtt tartásával kell elhatározni, hogy az mintegy 5-10 %-ban
szövődménnyel illetve 0,5 %-os mortalitással fenyegető invazív
beavatkozás. Az anyagcsere szövődmények PT során is főként iatrogén okra
(nem megfelelő összetételű infúziós oldat, helytelen ütemű adagolás)
vezethetők vissza.
A PT leggyakoribb, legveszélyesebb szövődménye a fertőzés. Az összes
fertőzéses szövődmények aránya gyakorlott munkacsoportok nagyszámú
beteganyagán is meghaladja a 10%-ot s a tartósan használt kanülök
bakteriológiai pozitivitása eléri a 40%-ot!
5. A mesterséges táplálási munkacsoport
A korszerű mesterséges táplálás szervezett intézményi megteremtésének
alapja egy olyan munkacsoport, melyet a szakterületen képzett orvosok,
dietetikusok, gyógyszerészek illetve egyéb szakképesítésű egészségügyi
dolgozók alkotnak. A mesterséges táplálási munkacsoport (MTM) céljai
illetve feladatai:
- intézményen belüli egységes, gazdaságos szakmai irányelvek,
protokollok kidolgozása
- a mesterséges táplálásra szoruló betegek felkutatása, regisztrálása
- a beteg számára legkedvezőbb táplálási forma meghatározása
- a táplálás monitorizálása
- az intézmény vonzáskörzetében házi mesterséges táplálásban részesülő
betegek gondozása.
Szakmai és gazdaságossági megfontolások alapján javasoljuk valamennyi
intézményben MTM létrehozását.
6. Házi mesterséges táplálás
A lakókörnyezetben, a beteg által önállóan vagy segítséggel folytatott
mesterséges táplálás ("home nutrition", "otthoni táplálás") a korszerű
házi ápolás elengedhetetlen része. Az ilyen ellátásban részesülők
gondozásra, rendszeres szakmai ellenőrzésre, monitorizálásra szorulnak.
A házi mesterséges táplálás hazánkban egyelőre enterális úton
kivitelezett kiegészítő vagy teljesértékű mesterséges táplálást jelent.
Az otthoni tartós, biztonságos, korszerű parenterális táplálás technikai
feltételi is hozzáferhetőek, ennek szélesebbkörű elterjedését elavult
jogi szabályozási rendszer akadályozza.
***
Az állásfoglalás a Magyar Mesterséges Táplálási Társaság
által
összehívott konszenzus-konferencia alábbi résztvevőinek
közös véleményét tükrözi:
Magyar Aneszteziológiai és
Intenzív Terápiás Társaság
Magyar Általános Orvosok Tudományos Egyesülete
Magyar Belgyógyász Társaság
Magyar Dietetikusok Országos Szövetsége
Magyar Égési Egyesület
Magyar Fogorvosok Egyesülete Szájsebészeti Szekciója
Magyar Fül-Orr-Gégeorvosok Egyesülete
Magyar Gasztroenterológiai Társaság
Magyar Gerontológiai Társaság
Magyar Gyermekaneszteziológiai Társaság
Magyar Gyermeksebész Társaság
Magyar Haematológiai Társaság
Magyar Hospice Egyesület
Magyar Infektológiai Társaság
Magyar Mesterséges Táplálási Társaság
Magyar Táplálkozástudományi Társaság
Magyar Onkológusok Társasága
Magyar Otthoni Ápolási Egyesület
Magyar Traumatológus Társaság
Országos Sebészeti Intézet
1996. november
Irodalom:
1. ASPEN Board of Directors: Guidelines for the Use of Parenteral
and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. Journal of
Parenteral and Enteral Nutrition 1993.16, 4 Supplementum:1SA
2. Varga P.: A korszerű folyadékterápia és mesterséges táplálás.
Medicina, Budapest, 1992.
3. Bodoky Gy., Harsányi L.: A mesterséges táplálás új lehetőségeinek
kísérletes és klinikai vizsgálata. Kandidátusi értekezés, Budapest,
1991.
4. Kassai P.: Enterális táplálásra szolgáló gyógytápszerek -
csecsemőtápszerek Gyógyszerpiac Supplementum 1996
5. Gasztroenterológia (ed:Varró V.) in press Medicina, Budapest
6. Harsányi L., Bodoky Gy.: A parenterális táplálás sebészi javallatai.
Táplálkozás, Anyagcsere, Diéta 1996.1,4:2
7. N. Unghváry I.: A parenterális táplálás gyógyszerészeti vonatkozásai.
Gyógyszereink 1996.46,1:30.
8. Somogyi E.: A mesterséges táplálási team. Alapelvek és a POTE
gyakorlata. POTE Egyetemi Gyógyszertár kiadványa, 1995.
Melléklet
Ad 1.
A mesterséges táplálás, mint a leginkább "interdiszciplináris"
gyógyító tevékenység a klinikai orvoslás következő területein
általánosan javallt.
1. Patológiás újszülött- és gyermekkor
2. Fokozott anyagcserével (hipermetabolizmussal) és szövetszéteséssel (hiperkatabolizmussal)
járó állapotok: szepszis, trauma, égésbetegség, pankreatitisz,
onkológiai betegségek stb.
3. Nagy megterheléssel járó műtétek előkészítő és utókezelési szaka:
részint a műtéti kockázatot szükségtelenül fokozó preoperatív
malnutrició mérséklésére/megszüntetésére, illetőleg posztoperativ
táplálkozási akadályozottság vagy tilalom eseteiben.
4. "Rövidbél"-szindróma
5. Gyulladásos bélbetegségek: részint oki terápiaként, részint az
életminőség javítására
6. Enterokután és pankreászsipolyok
7. Egy vagy több szerv elégtelensége
Az orvostudományban közelmúltban bekövetkezett fejlődés folytán azonban
a mesterséges táplálás új indikációs területei is megfogalmazhatók:
8. Szívsebészet: a közvetlen preoperatív szakban a miokardium
anyagcseréjének optimalizálását teszi lehetővé
9. Transzplantációs sebészet
10. Szülészeti patológia: hyperemesis gravidarum, eclampsia gravidarum
11. Fül-orr-gégészet, fej-nyaksebészet
12. Idegsebészet
13. Pszichiátria: életet veszélyeztető, étkezést elutasító kórképekben
(anorexia nervosa, katatoniás állapotok stb.)
14. AIDS betegség
15. Otthoni táplálás: a házi ápolás, hospice tevékenység részeként
Ad 2.1.
A táplálkozási anamnézis felvétele során legfontosabb a táplálkozási
szokások és az étrend megismerése, valamint a testtömeg (-súly)
változásának, illetve a változás időtartamának a tisztázása.
Az antropometriai vizsgálatok során mérjük az aktuális testsúlyt, a
testmagasságot; a szervezet zsírraktárainak megítélésére a m. triceps
brachii feletti ú.n. bőrredővastagságot; az izomtömeg becslésére a (nem
domináns oldali) felkar-körfogatot. A mért adatokból továbbiakat
számíthatunk (testtömeg-index, testfelszín, felkarizom-körfogat). Az
izomerőt a szorítóerő mérése számszerűsítheti. Az így nyert értékeket
táblázatokban fellelhető átlagértékekkel összevetve minősítjük az
antropometriai eredményeket megfelelőnek, illetve közepes fokban vagy
éppen súlyosan kórosnak.
A laboratóriumi-biokémiai vizsgálatok a fehérjeanyagcseréről
szolgáltatnak a tápláltsági állapotot jellemző adatokat. A máj által
termelt funkcionális fehérjék közül az albumin vérszintje (élettani
hidráltság mellett) a gyakorlat számára elégséges pontossággal jelzi a
malnutriciót. A rövid idő alatt bekövetkező változások érzékenyebb
követésére természetesen célszerűbb egyéb, rövidebb felezési idejű
fehérjefrakció (transzferrin, prealbumin, retinolkötő-fehérje stb.)
mérése. A vázizom-fehérje bontására, nitrogén-vesztésre (katabolizmusra)
utal az emelkedett vizelet-kreatinin illetve vizelet-3-metilhisztidin
érték, valamint a az ún. kreatinin-testmagasság index.
Az immunrendszer, elsősorban a celluláris immunitás igen korán károsodik
malnutrició esetén. Ezt legegyszerűbb módon a limfocitaszám valamint a
tuberculin-candida és egyéb bőrtesztekre adott csökkent vagy anergiás
reakció jelzi.
A fentiekben csak jelzésszerűen említett parameterek változásai
önmagukban nem specifikusak, azonban a tápláltsági állapot felmérése
szempontjából mégis fontosak. Jelentőségüket az adja, hogy mérésük
egyszerű, nem költséges és az eredmények együttes értékelésével a
malnutrició klinikai diagnózisa nagy biztonsággal kimondható. Bizonyosan
fehérje-protein malnutrició áll fenn és mesterséges táplálás feltétlenül
javallt azokban az esetekben, ha az alábbi kóros értékek közül
egyidejűleg négy fennáll:
- 5 napot meghaladó elégtelen táplálékfelvétel
- 4 héten belül, szándékos fogyókúra nélkül kialakult, 10%-ot
meghaladó testsúlyvesztés
- aktuális testsúly < ideális testsúly 80%-a
- BMI < 20 kg/m2
- mért antropometriai értékek < ideális értékek 80%-a
- szérum-albumin < 30g/L (normovolaemia mellett)
- limfocitaszám < 1,2 G/L
- csökkent/anergiás válasz az alkalmazott bőrtesztre
Ad 3.2.
A meghatározott betegségekben történő felhasználásra, illetve a
beteg aktuális klinikai állapotából eredő egyedi igények kielégítésére
is alkalmas klinikai gyógytápszerek csoportjai:
a/ meghatározott tápanyagtartalmú tápszerek, melyek táplálástudományi
szempontból optimális arányban, változatlan összetételű, természetes
tápanyagokat tartalmaznak
b/ módosított, meghatározott tápanyagtartalmú tápszerek, melyek szintén
terméészetes tápanyagok, azonban összetételük bizonyos tulajdonságok
szempontjából módosított (pl. laktóz-mentesek, MCT tartalmúak)
c/ kémiailag meghatározott összetételű tápszerek, melyek kémiai úton
előállított, szintetikus tápszerek, és a táplálékértékesítés súlyos
zavaraiban alkalmazandók. Összetételük alapján további három alcsoportba
oszthatók: elementáris, oligopeptid-oligoszaharid diétaként
alkalmazhatók, illetve speciális betegségcsoportok sajátos diétaigényeit
elégítik ki (pl. máj-, vese-valamint légzési elégtelenség, diabetesz,
zsíranyagcserezavar stb.).
Ad
6.
A szakmailag megfelelő színvonalú, biztonságos házi mesterséges táplálás
alapvető feltételei a következők:
- a beteg és környezetének megfelelő oktatása, betanítása illetve
ellenőrzött, megbízható tudása
- folyamatos tápoldat-, szerelékellátás
- folyamatos szakmai kontroll
- a beteg számára bármikor elérhető szakmai/kórházi segítség
- szabályozott finanszírozás
- jogi szabályozás.
Házi mesterséges táplálás javallata a következő állapotokban fogalmazható meg.
